XX CONGRESSO NAZIONALE SIUP

Portonovo-Ancona
28/29 maggio 2004

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INDICARE LA QUOTA DI PARTECIPAZIONE

	Entro il 31/03/04	Dopo il 31/03/04
Soci	€ 280	€ 320
Non Soci	€ 300	€ 340
Specializzandi	€ 140	€ 160
Unica giornata		€ 150
Accompagnatori	€ 160	€ 180
INTESTARE FATTURA A: (compilare solo se i dati non coincidono con quelli sopra indicati)
Azienda:	Indirizzo	Partita Iva/C.F.

MODALITA' DI PAGAMENTO
bonifico bancario intestato a:
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Banca di Ancona - Credito Coop. - Via Maggini, 116 - Ancona
c/c 000010191452	ABI: 08916	CAB: 02600	CIN: K
Causale del versamento: ISCRIZIONE SIUP Dott.......

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