programma

SCHEDA DI ISCRIZIONE ON-LINE

Gestione della Gravidanza
“A Basso Rischio”
Organizzazione di un Ambulatorio dedicato

corso di Aggiornamento

23 maggio 2009
Senigallia
Finis Africae

(* campi contrassegnati come obbligatori ai fini dell'ottenimento dei crediti ECM)

controlla gli altri congressi

*Cognome (obbligatorio)
*Nome (obbligatorio)
*Luogo di nascita
*Data di nascita (gg/mm/aaaa)
*Telefono/Cellulare (obbligatorio)
Fax
*e­mail (obbligatorio)
*Codice Fiscale (obbligatorio)
*Indirizzo (obbligatorio)
*Cittá (obbligatorio)
*C.A.P. (obbligatorio)
*Professione (obbligatorio)
*Disciplina (obbligatorio)
Note

Ai sensi e per gli effetti del Decreto Legislativo n.196 del 30/06/2003 presto il mio consenso ad Advanced SNC per il trattamento e la comunicazione delle informazioni e dei dati rilasciati. Resta inteso che tali dati facoltativi, che fornisco liberamente, potranno venire liberamente custoditi, elaborati, conservati e registrati presso archivi della società, e potranno essere impiegati esclusivamente per l'invio al Ministero della Salute ai fini del'ottenimento dei Crediti ECM nonché per l'invio di materiale informativo medico-scientifico.

I dati potranno essere cancellati a semplice richiesta da inviare ad Advanced SNC - Via San Martino, 25- 60122 Ancona.

L'accettazione della presente iscrizione comporta automaticamente l'accettazione al trattamento dei dati personali come sopra indicato.

SEGRETERIA ORGANIZZATIVA

Via San Martino, 25
60122 Ancona
tel. 071 55165 - fax 071 55451